行政起诉状（公民提起行政诉讼用）

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行政起诉状（公民提起行政诉讼用）　　　　　原告：_________________________________________________________　　被告：_________________________________________________________
　　案由：_________________________________________________________
　　诉讼请求：_____________________________________________________
　　事实与理由：___________________________________________________
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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
　　此致
　　_____________人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
　　附：本诉状副本_______份。

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